[
"Ihre Daten"
Frau || Herr || Divers {required}
Vorname/Nachname/ggf. Geburtsname = input {required}
Geburtsdatum = input {required}; Geburtsort = input
Straße/Hausnummer = input {required}; PLZ/Ort = input {required}
Telefon(privat) = input {required}; Telefon(mobil) = input {required}
E-Mail = input {required}
Konfession = input
* Pflichtfeld
]
[
GRUNDSÄTZLICHES
"1. UM MEINE BESTATTUNG SOLL SICH KÜMMERN"
Meine Familie {reset}
Folgende Person: input{reset}
Firma: input{reset}
]
[
GRUNDSÄTZLICHES
"2. ICH WÜNSCHE MIR FOLGENDE BESTATTUNGSART"
Erdbestattung {reset}
Feuerbestattung {reset}
Seebestattung {reset}
Naturbestattung {reset}
Das sollen meine Angehörigen entscheiden. {reset}
]
[
GRUNDSÄTZLICHES
"3. DOKUMENTE"
Familienbuch:
Heiratsurkunde:
Geburtsurkunde:
Scheidungsurteil
Sterbeurkunde Ehepartner
Schwerbehindertenausweis
Grabnutzungsurkunde: input
Sonstiges: input
]
[
GRUNDSÄTZLICHES
"4. ABMELDUNGEN"
Krankenkasse: input
Zusatzkrankenkasse: input
]
[
GRUNDSÄTZLICHES
"5. RENTEN/PENSION/BETRIEBSRENTE (Versicherungs-Nr.)"
Altersrentenversicherung:input
Witwenrentenversicherung:input
Versorgungsamt des Bundes und der Länder (VBL):input
Landwirtschaftliche Sozialversicherung:input
Pension:input
Betriebsrente:input
Sonstiges: textarea
]
[
GRUNDSÄTZLICHES
"6. RENTEN/PENSION/BETRIEBSRENTE (Gesellschaft und Versicherungs-Nr.)"
Lebensversicherung:input
Unfallversicherung:input
Haftpflichtversicherung:input
Sterbegeldversicherung:input
]
[
GRUNDSÄTZLICHES
"7. WEITERE KÜNDIGUNGE (Teilnehmer-Nr.)"
Telefonanbieter:input
Rundfunkgebühren ARD/ZDF:input
Kabelfernsehen:input
Zeitung:input
Sonstiges (Zeitschriften, Mitgliedschaften usw.):textarea
]
[
GRUNDSÄTZLICHES
"8. TRAUERANZEIGE"
Ich möchte, dass eine Traueranzeige in folgenden Zeitungen veröffentlicht wird
Vor der Bestattung
Nach der Bestattung
Ich habe selbst einen Text verfasst, dieser befindet sich:input
Das sollen meine Angehörigen entscheiden. {reset}
]
[
GRUNDSÄTZLICHES
"9. TRAUERKARTEN"
Ich habe selbst einen Text verfasst, dieser befindet sich:input
Ich habe eine Adressliste vorbereitet. Ich bitte darum, diese Personen über mein Ableben zu informieren. :input
Vor der Bestattung
Nach der Bestattung
Das sollen meine Angehörigen entscheiden. {reset}
]
[
LEBENS- & TRAUERFEIER
"10. ORT"
Gewünschter Ort (z. B. Friedhofskapelle/Kirche, Andachtsplatz) in Ortschaft/Gemeinde: textarea {reset}
Keine Lebens- / Trauerfeier {reset}
Das sollen meine Angehörigen entscheiden. {reset}
]
[
LEBENS- & TRAUERFEIER
"11. PERSONENKREIS"
Öffentlich (mit Verwandten, Freunden und Nachbarn) {reset}
Im engsten Familien-/Freundeskreis {reset}
Sonstiges :textarea{reset}
]
[
LEBENS- & TRAUERFEIER
"12. SARG UND URNE"
Sarg und Urne
SARG
Hell || Dunkel || Mittel
Material
Kiefer || Eiche || Pappel || Linde || Buche || Esche
Sonstiges :textarea{reset}
Bereits ausgesucht (Katalog, Modell):textarea{reset}
URNE
Hell || Dunkel || Mittel
Material
Holz || Naturstoff || Biolehm || Alternativen aus Naturstoff (wie Filz, Papier, Dinkel)
Sonstiges :textarea{reset}
Bereits ausgesucht (Katalog, Modell):textarea{reset}
]
[
LEBENS- & TRAUERFEIER
"13. MUSIK"
Livemusik während der Trauerfeier: (Titel / Interpret) : textarea{reset}
Eingespielte Musik während der Trauerfeier (Titel / Interpret) : textarea
Diese Instrumente bzw. Darbietung
Orgel
Trompete
Geige
Gesang
Keine Musik {reset}
]
[
LEBENS- & TRAUERFEIER
"14. BLUMEN"
Meine Blumenwünsche saisonal: (Sorte / Farbe) : textarea{reset}
Streng gebunden || Natürlich gebunden
Anstelle von Blumen wünsche ich eine Spende an:textarea {reset}
Das sollen meine Angehörigen entscheiden. {reset}
]
[
LEBENS- & TRAUERFEIER
"15. TRAUERREDNER:IN"
Pastor/in/Pfarrer/in {reset}
Evangelisch || Katholisch
Trauerredner von Mühlhöfer Bestattungen: {reset}
Sonstige Trauerredner:innen ::input {reset}
keine Trauerrede {reset}
Das sollen meine Angehörigen entscheiden. {reset}
]
[
LEBENS- & TRAUERFEIER
"16. KLEIDUNG FÜR DEN LETZTEN WEG"
Eigene Kleidung:textarea {reset}
Kleidung von Mühlhöfer Bestattungen{reset}
Meine Angehörigen sollen entscheiden. {reset}
]
[
BEISETZUNG
"17. PERSÖNLICHE GEGENSTÄNDE"
Diese persönlichen Herzensgegenstände sollen mich begleiten (z. B. Talisman, Schmuck, Notizbuch ...): textarea
Keine Gegenstände {reset}
Meine Angehörigen sollen entscheiden. {reset}
]
[
BEISETZUNG
"18. AUFBAHRUNG"
Meine Familie kann sich im Bestattungshaus Mühlhöfer verabschieden.{reset}
Ich möchte zu Hause aufgebahrt werden.{reset}
Das sollen meine Angehörigen entscheiden. {reset}
Ich möchte nicht aufgebahrt werden. {reset}
]
[
BEISETZUNG
"19. BEI FEUERBESTATTUNG"
Die Trauerfeier soll stattfinden
Am Sarg ||An der Urne
Keine Trauerfeier {reset}
]
[
BEISETZUNG
"20. GRABSTELLE BEI ERDBESTATTUNG"
Ich möchte, dass mein Sarg an diesem Ort bestattet wird
Wahlgrab {reset}
Rasenwahlgrab {reset}
Reihengrab{reset}
Familiengrab, Grabnummer und Name :input {reset}
Anonymes Erdgrab {reset}
Folgendes :input{reset}
]
[
BEISETZUNG
"21. GRABART BEI FEUERBESTATTUNG"
Ich möchte, dass meine Urne an diesem Ort bestattet wird
Urnenwahlgrab {reset}
Urnenrasengrab {reset}
Anonym{reset}
Urnengemeinschaftsanlage{reset}
Friedhof :input
Begräbniswald :input {reset}
Seebestattung in folgendem Seegebiet :input {reset}
Anderes :input {reset}
]
[
BEISAMMENSEIN
"22. PERSONENKREIS"
Im engsten Familien-/Freundeskreis{reset}
Mit Familie, Freunden und Bekannten {reset}
Das sollen meine Angehörigen entscheiden. {reset}
In folgendem Lokal/an folgendem Ort=input
]
[
BEISAMMENSEIN
"23. SPEISEN UND GETRÄNKE"
Tee + Kuchen
Schnittchen
Suppe
Außerdem wünsche ich mir (z. B. einen Sektempfang):input
Kein Beisammensein {reset}
Das sollen meine Angehörigen entscheiden. {reset}
]
[
NACH DER BESTATTUNG
"24. GEDENKSTEIN/NAMENSTAFEL"
Ich möchte eine/n Gedenkstein/Namenstafel.
Text auf Gedenkstein/Namenstafel=textarea
Material::input
Form::input
weitere Bemerkungen::textarea
Ich wünsche mir bis zur Errichtung des Grabmals ein Holzkreuz von Mühlhöfer Bestattungen.{reset}
kein Gedenkstein {reset}
]
[
NACH DER BESTATTUNG
"25. GRABPFLEGE"
Ich wünsche mir eine Dauergrabpflege
Nur Grünbepflanzung
Mit Blumen
Ich möchte, dass meine Angehörigen mein Grab gestalten und pflegen.{reset}
Ich wünsche mir die folgende Bepflanzung : input {reset}
]
[
NACH DER BESTATTUNG
"26. DANKSAGUNG"
Ich wünsche, dass Danksagungskarten verschickt werden.
Ich wünsche, dass eine Danksagungsanzeige aufgegeben wird.
Keine Danksagung {reset}
]
[
NACH DER BESTATTUNG
"27. KOSTENABSICHERUNG"
Ich möchte ein Treuhandkonto eröffnen.
Ich möchte eine Sterbegeldversicherung abschließen.
Ich habe eine Sterbegeldversicherung bei einer anderen Versicherung (Name der Gesellschaft): input
Ich habe noch keine finanzielle Absicherung meiner Bestattungsvorsorge getroffen.{reset}
]
[
"28. SONSTIGES"
Ich habe gesonderte Unterlagen mit Texten und sonstigen Informationen beigefügt, die zusammen mit meinen Wünschen für eine würdevolle Bestattung hinterlegt werden sollen.
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen. Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden dürfen. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail widerrufen. {required}
Ort, Datum = input {required}
PDF erzeugen = submit
* Pflichtfeld
]